高額療養費制度で毎月の保険料がお得になる!

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高額療養費制度で毎月の保険料がお得になる!

ガンが見つかったり、災害に遭って大けがをしたり・・。
こんな長い期間の治療が必要になった時、
まず一番に私たちが不安に思うのは、医療費への不安ではないでしょうか。

 

日本人は健康保険に加入するのが義務ですから、
かかった医療費の1割~3割の自己負担で済んでいます。

 

 

それともうひとつ!
医療費を軽くするのに大きな役割を持っているのが、高額療養費制度です!

 

 

 

高額療養費制度はこんな制度です

 

ザックリとまとめると、この制度は、

 

もしあなたが入院や通院や手術で、
1日から月末までにかかった医療費の自己負担合計額が、
高額になってしまった場合、
自己負担限度額(所得によって決まります)を超えた分が、
あとで払い戻される

 

という内容です。

 

要するに、大きな病気とかで、
あなたの支払った医療費がものすごく高額になってしまった場合に、
基準の金額を超えた分は、国が払い戻してをしてくれるという、
庶民にはありがた~い制度なんです!(^^

 

特に手続きは不要で、あなたが加入している健保組合が処理してくれます。
払い戻しは、大体3か月程度先になりますがね。

 

 

 

 

あなたの自己負担限度額はいくら?

 

まず気になるのは、
「いくらまで自分が払って、いくらから国が負担をしてくれるのか、その基準の金額」
ではないでしょうか!

 

ちなみに、その基準の金額を、自分が払わなければいけない最大限の金額ということで、
「自己負担限度額」といいます。
そして、この自己負担限度額は各世帯の「自己負担能力に応じて」、
つまり、各世帯の年収でがいくらかで決まります。

 

ですので、世帯によって自己負担限度額はバラバラなんですねー。

 

実は今年から、自己負担限度額の区分が変わりました。
より細かく分けられ、
所得の少ない人は自己負担額が減り、所得の多い人は自己負担額が増えました。

 

 

これから、年収ごとの自己負担限度額について詳しく紹介していきますが、
その前にわかりにくい言葉を3つ説明させてください。

 

 

「標報」

「標報」とは、「標準報酬月額」の略で、様々な社会保険制度に使われています。
4月、5月、6月の報酬の平均額のことで、毎年7月に決まります。
通勤交通費も含めて、平均額は計算されます。

 

この平均額は、9月から翌年8月までの社会保険料の徴収で適応されます。
この額が高ければ高いほど、家計の負担は大きくなります。
高額療養費制度の自己負担限度額は上がりますし、健康保険料も上がります。

 

なので、調整できるならば、できるだけ4月~6月は残業しない方が、
家計の負担は軽くなります。

 

 

厚生年金保険料も標報が高いほど徴収額は高くなりますが、
その分老後に受け取る年金額も増えますから、
これはしょうがないところですね。

 

 

「住民税非課税者」

「住民税非課税者」とは、
「住民税を収められるほどの所得がない」と、各自治体から認められた人です。
以下のいずれかに当てはまる場合、非課税になります。

 

  • 生活保護の生活扶助を受けている方
  • 障害者、未成年者、寡婦(夫)で、前年の所得が125万円以下の方
  • 各自治体で定める基準の所得以下の方

 

 

 

「医療費」

下の表で使われる「医療費」は、「治療にかかった総医療費」です。
あなたが70歳未満の場合、全ての医療費の3割を払っています。
なので、たとえば1万円を窓口で払った場合、下の表の「医療費」は、
33,333円です。

 

 

平成26年までの区分

所得区分

ひと月あたりの

自己負担限度額(円)

上位所得者
(年収約770万円~)
健保:標報53万円以上
国保:年間所得600万円超

150,000+

(医療費-500,000)×1%

(多数回該当の場合、

一律83,400)

一般所得者
(上位所得者・住民税非課税者以外)

 

 

80,100+

(医療費-267,000)×1%

(多数回該当の場合、

一律44,400)

住民税非課税者

 

 

35,400

(多数回該当の場合、

24,600)

 

 

平成27年からの区分

所得区分

ひと月あたりの

自己負担限度額(円)

① 年収約1,160万円~
健保:標報83万円以上
国保:年間所得901万円超

252,600+

(医療費-842,000)×1%

(多数該当の場合、

一律140,100)

② 年収約770万円~約1,160万円
健保:標報53万円~79万円
国保:年間所得600万円~901万円

167,400+

(医療費-558,000)×1%

(多数回該当の場合、

一律93,000)

③ 年収約370万円~770万円
健保:標報28万円~50万円
国保:年間所得210万円~600万円

80,100+

(医療費-267,000)×1%

(多数回該当の場合、

一律44,400)

④ ~年収約370万円
健保:標報26万円以下
国保:年間所得210万円以下

57,600

(多数回該当の場合、

44,400)

⑤ 住民税非課税者

35,400

(多数回該当の場合、

24,600)

 

①の人は約102,600円、②の人は約17,400円、
自己負担限度額が上がりました。

③の人は、変わりません。
④の人は、22,500円、自己負担限度額が下がりました。
⑤の人は、変わりません。

 

 

たとえば年収500万円の会社員で、医療費が月10万円かかった場合、
所得区分③の計算式に当てはめて計算します。
「医療費」は、約333,333円です。

 

80,100+(333,333-267,000)×1%=80,763円
これが、自己負担限度額になります。

 

なので、後日あなたに帰ってくるお金は、
100,000-80763=19,237円
19,237円も戻りがあるんです!

 

 

 

高額療養費制度は色々なルールがあります!

 

高額療養費制度はとってもありがたい制度ですが、
どんな場合でも当てはまるわけではありません。

 

 

  • 月ごと
  • 医療機関ごと
  • 入院ごと
  • 外来ごと

 

こういったルールがあるので、説明します。
計算例では、すべて3割負担とします。

 

 

月ごとに判断される

 

高額療養費制度は、月ごとに判定されます。
月ごとに考えなければならない点は、見落としがちなポイントです。
これが、「1日から月末まで」の意味です。

 

3月だけでは自己負担限度額に足りないからって、
4月を3月に合算することはできません。
月またぎの合算は認められません。

 

 

医療機関ごとに判断される

 

私たちが病院で治療を受けると、
病院は、私たちが加入している健保組合に「レセプト」という計算書を出して、
健保組合にお金を請求します。

 

その結果、3割は私たちの自己負担、7割は健保組合から、
合計10割を、病院はやっと報酬として受け取ることができます。

 

高額療養費制度は、まず月ごとに判断され、次にレセプトごとに判断されます。
同じ病院内での外科と内科での診療費は、
同じレセプト上に記載されますから、
外科と内科でそれぞれ払った自己負担額は、合算扱いになります。

 

ただし!歯科だけは、○○病院内でもレセプトが違いますから、
合算できないんですよ~。

 

ある月に、あなたが○○総合病院に通ったとします。

  • ○○総合病院外科での自己負担額3万円(医療費10万円)
  • ○○総合病院内科での自己負担限9,000円(医療費3万円)
  • ○○総合病院歯科での自己負担額3,000円(医療費1万円)

 

この場合は、
歯科以外のレセプト:39,000円(医療費13万円)
歯科のレセプト:3,000円(医療費1万円)
と記載されます。

 

 

これを厚労省が見て、高額療養費制度の対象の自己負担金かどうか、判断します。

 

ただ、差額ベッド代とか食事代といった、保険対象外の項目は、
高額療養費制度の対象になりません。

 

 

入院ごと・通院ごとに判断される

 

○○総合病院外科で入院し、退院後、○○総合病院外科に外来で治療を受けた場合、
同じ病院の外科であっても、別々に判断されます。
入院と通院は分けなければならないのです。
その結果、高額療養費制度の対象の自己負担金かどうか、判断されます。

 

 

21,000円以上の自己負担金かどうかが重要!

 

結構、ルールがありますね。
まず月ごとに分けられ、それから、レセプトごとや入院ごとや通院ごとに分けられます。
そして度々「高額療養費制度の対象の自己負担金かどうか」と書いていますが、
それがまさに、21,000円以上の自己負担金かどうかの話なんです!

 

 

医療機関ごと(レセプトごと)に分けて21,000円以上を抜き出す

  • ○○総合病院外科での自己負担額3万円(医療費10万円)
  • ○○総合病院内科での自己負担限9,000円(医療費3万円)
  • ○○総合病院歯科での自己負担額3,000円(医療費1万円)

この場合は、
歯科以外のレセプト:39,000円(医療費13万円)
歯科のレセプト:3,000円(医療費1万円)
と分けて記載されます。

 

なので、
歯科以外での自己負担金39,000円は21,000円以上なので、制度の対象になります。
歯科のレセプトでの自己負担金3,000円は21,000円未満なので、対象外です。

 

 

入院ごと・通院ごとに分けて21,000円以上を抜き出す

  • △△総合病院外科入院での自己負担額3万円(医療費10万円)
  • △△総合病院外科外来での自己負担限9,000円(医療費3万円)

この場合は、
入院30,000円は21,000円以上なので、制度の対象になります。
通院9,000円は21,000円未満なので、対象外です。

 

 

 

同一世帯なら、21,000円以上の自己負担金は合算できる(世帯合算)

 

お父さん・お母さん・お子さん・・。
それぞれが払った21,000円以上の自己負担金が集まったら、
それは最終的に、同一世帯なら合算されます。

 

この場合の「同一世帯」は、戸籍上のことではありません。

配偶者はもちろん、別々に住む大学生のお子さんであっても、
同じ健保組合に加入していれば、OKです。

 

例えば、お父さんの勤務先の健保組合から発行された、保険証番号は、
専業主婦のお母さんも、遠くに下宿している娘さんも、
同じだったりしませんか?
そういう場合は「同一世帯」とみなされるんです。

 

 

娘さんが下宿先で○○内科に通い、ある月の自己負担額合計が21,000円なら、
その出費は制度の対象になり、世帯合算できます。
娘さんの○○内科での自己負担合計が2万円では、世帯合算できません。

 

 

「多数回該当」の場合、自己負担限度額は下がります

 

同一世帯で、当月を含む直近12か月間に、
既に3回以上高額療養費が支給されている場合
は、
その月以降の自己負担限度額がさらに引き下がります。
そして4回目から多数回該当が適用になります。

 

例えば今、2015年12月だとします

すると、直近12か月間は2015年1月~12月ですね。

1月・5月・10月は、自己負担限度額を超えて、医療費がかかったとします。
年収300万円の人なら、
この3つの月は、57,600円超の自己負担金は払い戻されます。
(上の区分表の④の人です)

 

そうすると、当月、つまり12月からの自己負担限度額は、
57,600円→44,400円に下がります!

44,400円を超えた分が、払い戻されます。

 

 

それから2016年になりました

2016年1月から7月まで、医療費は毎月44,400円未満だったとします。
8月に久々に、高額の医療費を払うことになりました。

 

でもこの8月は、自己負担限度額が元の57,600円に戻っています。
なぜなら!直近12か月の2015年9月~2016年8月では、
自己負担限度額44,400円を超えて、医療費がかかった月は、
2015年10月と、2016年8月の、2回しかないからなんです~!

 

 

 

退院時に処方箋を出してもらうと、合算できます

 

退院する時に主治医から処方箋をだしてもらい、
院外薬局で薬を買って、自宅に帰る人は多いと思います。
そんな場合この薬代は、入院費の一部にすることができます。

 

例えば、
A病院退院時に出してもらった処方箋で、B薬局から薬を買った場合、
あなたが支払った薬代は、A病院入院費に含まれます。

 

 

 

 

どれだけお金が戻ってくるのか、計算してみましょう!

 

以下の例をとって、具体的に計算します。

 

タロウさん(健康保険は3割負担で、年収800万円)

  • 7/20から7/27まで、A総合病院の消化器外科外科に入院しました。自己負担は20万円でした。
  • 7/27の退院時、消化器外科外科から処方箋が出たので、B薬局で薬を買いました。自己負担は1万円でした。
  • 7/28から9/20まで、A病院の消化器外科外来で通院治療しました。自己負担は、7月3,000円、8月15万円、9月9万円でした。
  • 9/1、A病院内の歯科で治療しました。自己負担は25,000円でした。

 

 

タロウさんの専業主婦の奥さん

8月中にCクリニックで数回通院しました。
自己負担は25,000円でした。

 

 

世帯年収800万円のAさんは、
今年改正された所得区分では②なので、去年より負担が増えますね~。

 

167,400+(医療費-558,000)×1%
が、適応される自己負担限度額の計算式です。

 

 

まず月ごとに整理します

7月:入院自己負担20万円、薬代自己負担1万円、通院自己負担3,000円

 

8月:通院自己負担15万円、奥さんの通院自己負担25,000円

 

9月:通院自己負担9万円、歯の治療自己負担25,000円

 

 

 

どの出費が高額療養費制度に該当するか、各月ごとに考えます

7月

  • 入院自己負担20万円は該当します。
  • 薬代の自己負担1万円は該当します。(入院費の一部なので)
  • 通院自己負担3,000円はNGです。 A病院内でも入院と外来は別計算で、結果21,000円未満なので、非該当なんです。

該当する金額の合計は、21万円

 

 

8月

  • 通院自己負担15万円は該当します。
  • 奥さんの通院自己負担25,000円も、21,000円以上なので該当します。

該当する金額の合計は、175,000円

 

 

9月

  • 通院自己負担9万円は該当します。
  • 歯の治療自己負担25,000円は該当します。 A病院内でも歯科だけは別計算で、結果21,000円以上なので。

該当する金額の合計は、115,000円

 

 

 

各月ごとに、実際に払い戻される額を計算します

167,400+(医療費-558,000)×1%  が、タロウさんの計算式ですよ~。

 

7月
3割負担で21万円なので、総医療費は699,999円とします。
167,400+(699,999-558,000)×1%=167,400+1419=168,820
これが、自己負担限度額です。

 

なので、
210,000-168,820=41,180
これが、実際に払い戻される額です。

 

 

8月
3割負担で175,000円なので、総医療費は583,327円とします。
167,400+(583,327-558,000)×1%=167,400+253=167,653
これが、自己負担限度額です。

 

なので、
175,000-167,653=7,347
これが、実際に払い戻される額です。

 

 

9月
3割負担で115,000円なので、総医療費は383,329円とします。
167,400+(383,329-558,000)×1%=167,400-1,746=165,654
これが、自己負担限度額です。

 

なので、
115,000-165,654=-50,6554
マイナスです。つまり、払い戻される額はゼロです。

 

 

 

 

高額療養費制度の傾向と対策

 

計算した結果を見ると、高額な医療費を払うほど、戻る額も多いですよね。
これは全ての所得区分に当てはまりますが、
所得が高い世帯ほど、制度の恩恵は受けにくいです。
社会保障費の削減はこれからも続きますから、この傾向は続くでしょう。

 

最後に、

  • 所得区分が①②の世帯(負担が増えたの世帯)
  • 所得区分が④の世帯(負担が減ったの世帯)

 

どんな医療保険プランに見直す対策が必要か、考えてみます。
所得区分③と⑤の世帯は現状維持でも構いませんが、
以下のプランも参考にして下さい!

 

 

 

自己負担限度額が引き上がってしまった世帯の医療保険

 

所得が高い世帯は、自己防衛が必要です。
特に所得区分①の世帯は、自己負担約25万以上かからないと、
制度の恩恵を受けられません。

 

月25万って、なかなか厳しいです。
長期の入院ならともかく、短期の入院ではほぼ戻りはありません。

 

だから!短期の入院でもガッチリお金をもらえる医療保険を、お勧めします。
少々、保険料は高くなるかもしれません。
でも比較的、高収入な世帯のあなたは、保険料より内容を重視して欲しいです。

 

アフラック 「ちゃんと応える医療保険EVER
が最適です!

 

 

最適の理由

5日未満の入院なら、一律、入院給付金日額×5日分を受け取れます。

例えば、入院日額10,000円に設定した場合、
日帰り入院でも50,000円受け取れるんです。

 

 

6日以上の入院なら、入院給付金日額×入院日数を受け取れます。
なので、6日以上だと他のプランと受け取れる金額は変わりませんね。

 

でも!短期の入院ほどオトクなプランは、他にはありません。

 

自己負担約25万円以上とか、自己負担約16万円以上とか、
ここまで高額にならないと制度の払い戻しを受けられない、
所得区分が①②のあなた!

 

短期入院に特化した医療保険を準備することで、
自己防衛を図るしかありません。

 

 

また、病気やケガの入院前後の通院治療も、カバーされます。
普通、通院特約は、入院後の通院のみ支払い対象です。
でもこのプランは、入院前の通院も、支払い対象に含まれるんです。
ただし、結果として入院していなくて、通院だけの治療で終わった場合では、支払対象外です。

 

 

保険料

以下の保障内容で、月々の保険料を計算しました。

  • 一生涯保障で、60歳払い込み満了
  • 入院日額10,000円
  • 通院日額6,000円
  • 先進医療特約2,000万円
年齢

男性

女性

25歳

4,492円

5,092円

35歳

6,762円

7,198円

45歳

13,060円

13,478円

 

45歳以上で保険料が跳ね上がるのは、保険料の払い込み満了を60歳にしているからです。
残り15年しかないタイミングでの加入は、どうしても保険料が高くなります。
定年で払い終えるので、安心ではありますがね。
終身払いにすれば、男性5,830円・女性5,324円になります。

 

 

 

自己負担限度額が下がった世帯の医療保険

 

所得区分④の世帯は、22,500円、自己負担限度額が下がりました。
これはかなり大きいです。
57,600円以上かかったら、その分戻ってくるのですから。
この程度の金額は、個室に入ってしまったら、短期の入院でもすぐかかってしまいます!

 

保険にかけるお金は、手取り収入の5%~10%がバランスが良いと言われています。
もし現在それ以上に保険料がかかっているなら、
自己負担限度額が大きく下がったのですから、
医療保険については、もう少しスリム化しても大丈夫です。

 

メットライフ生命 「終身医療保険 フレキシィ
が最適です!

 

 

最適の理由

シンプルな保障内容を、手軽な保険料で一生涯続けられるのが、このプランです。

 

医療保険をスリム化しようとして、
10年更新や15年更新のプランに入るのは、よくないです。
確かに当初の10年や15年は保険料が安くて助かりますが、
大体40歳以上になると、保険料は跳ね上がります。

 

その年齢で他のプランに入ろうとしても、
意外と、「不整脈」や「血液検査」で、健康診査に引っかかります。

長い目で見れば、若いうちは支払いが大変でも、
一生涯同じ保険料を払っていく方が、老後の生活が楽になります。

 

 

そしてできれば、60歳くらいで払い込み満了に設定してほしいのですが、
年収370万円以下では、途中で保険料支払いが負担で解約してしまう可能性も。

ここは、
安い保険料を生涯かけて払い続ける選択をした方が、
結局はプランをずっと持っていられると思います。

 

 

保険料

以下の保障内容で、月々の保険料を計算しました。

  • 一生涯保障で、保険料支払いも一生涯
  • 入院日額5,000円
  • 通院日額3,000円
  • 先進医療特約2,000万円
年齢

男性

女性

25歳

1,592円

1,746円

35歳

2,106円

2,006円

45歳

2,969円

2,581円

 

入院日額は、自己負担限度額が下がった今、5,000円で十分です。

 

 

こうして保険料が下がった分、
あなたは会社の財形や、個人年金保険を始めるべきです。

これからも、所得が低い世帯には、社会保障制度は手厚くなるでしょうが、、
老後の生活費が厳しいことは、やっぱり変わらないでしょうから。

 

 

 

まとめ

 

  • 高額療養費制度の改正で、高所得世帯は自己負担が増え、低所得世帯は自己負担が減った
  •  

  • 月ごと、レセプトごと、入院ごと、通院ごとと、ルールはたくさんある
  •  

  • 自己負担額21,000円未満では、対象外となる可能性が高い
  •  

  • 年収約770万円以上は、短期入院に備える医療保険を探す
  •  

  • 年収約370万円以下は、医療保険をスリム化できるチャンス

 

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